Die Betreuungsgerichte haben teilweise schon Formulare für die Anregung der Betreuung. Wie so ein Formular aussieht, können Sie hier sehen:
Vorname/ Name
Straße/ Nr.
PLZ, Ort
Telefonnummer
Amtsgericht
-Betreuungsgericht-
Straße
Ort
Anregung zur Bestellung eines Betreuers
Sehr geehrte Damen und Herren,
Ich rege an, für Herrn / Frau
(Vorname, Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer)
einen Betreuer zu bestellen.
Als Aufgabenkreise des Betreuers schlage ich vor:
[ ] Aufenthaltsbestimmung
[ ] Gesundheitsfürsorge
[ ] Vermögenssorge
[ ] Abschluss, Änderung und Kontrolle der Einhaltung des Heim-, Pflegevertrags
[ ] Vertretung gegenüber Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern
[ ] Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Prost, Entscheidung über Fernmeldeverkehr
[ ] Aufenthaltsbestimmung für nervenärztlicher Betreuung
[ ] Gesundheitsfürsorge für nervenärztliche Behandlung
[ ] Wohnungsangelegenheiten
[ ] Organisation der ambulanten Versorgung
[ ] Geltendmachung von Rechten d. Betroffenen gegenüber seinem Bevollmächtigten
[ ] Alle Angelegenheiten, incl. Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Post, sowie Entscheidungen über Fernmeldeverkehr
[ ] D. Betroffene ist krankheitsbedingt nicht in der Lage, insoweit für sich selbst zu sorgen.
[ ] Er leidet an
[ ] einem hirnorganischen Pychosyndrom
[ ] einer senilen Demenz
[ ] vom Alzheimer Typ
[ ] vaskulärer Genese
[ ] einer Schizophrenie
[ ] einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis
[ ]…
[ ] Schilderung des Krankheitsbildes:……..
[ ] Eile ist geboten, weil…
[ ] Anliegend überreiche ich ein ärztliches Zeugnis über die Erkrankung.
[ ] Ein ärztliches Zeugnis reiche ich nach.
[ ] Hausarzt ist meines Wissens
(Vorname, Name, Anschrift der Arztpraxis, Telefonnummer)
[ ] D. Betroffene hat von dieser Anregung Kenntnis.
[ ] D. Betroffene ist mit der Betreuerbestellung einverstanden.
[ ] Die Einwilligungserklärung werde ich nachreichen.
[ ] D. Betroffene ist mit der Betreuerbestellung nicht einverstanden.
[ ] D. Betroffene hat von dieser Anregung keine Kenntnis.
[ ] D. Betroffene befindet sich z. Zt. nicht in seiner üblichen Umgebung, sondern voraussichtlich bis ……………. in
(Derzeitige Anschrift d. Betroffenen, Telefonnummer)
[ ] D. Betroffene befindet sich voraussichtlich ab…………… in
(Voraussichtliche künftige Anschrift d. Betroffenen, Telefonnummer)
D. Betroffene ist mit der Anhörung in seiner üblichen Umgebung
[ ] einverstanden.
[ ] nicht einverstanden.
Zur Anhörung und zur Untersuchung kann d. Betroffene zum Gericht bzw. Sachverständigen
[ ] kommen
[ ] nicht kommen.
[ ] Bei der Anhörung des Betroffenen können sich für das Gericht folgende Schwierigkeiten ergeben:
[ ] Schwerhörigkeit
[ ] mangelnde Sprachkenntnisse
[ ] Sehbehinderung
[ ]……..
[ ] Ein Anhörungs- und Untersuchungstermin kann vermittelt werden durch:
(Vorname, Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer und ggf. Verwandtschaftsgrad)
[ ] Soweit mir bekannt ist, gehören folgende Personen zu den nächsten Angehörigen und Bekannten:
(Vorname, Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer und Verwandtschaftsgrad)
[ ] Als besondere Vertrauensperson kommt in Betracht:
(Vorname, Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer und ggf. Verwandtschaftsgrad)
[ ] Um d. Betroffenen kümmert sich:
(Vorname, Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer und ggf. Verwandtschaftsgrad)
Betreuervorschlag:
[ ] Ich bin bereit, die Betreuung zu übernehmen.
[ ] Ich weiß niemanden, der bereit und /oder geeignet ist, die Betreuung zu übernehmen.
[ ] Ich schlage vor, zum Betreuer zu bestellen:
(Vorname, Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer und ggf. Verwandtschaftsgrad)
[ ] D. Betroffene ist mit dem Betreuervorschlag
[ ] einverstanden.
[ ] Eine entsprechende Erklärung
[ ] liegt bei
[ ] reiche ich nach.
[ ] nicht einverstanden.
[ ] hat sich hierzu nicht geäußert.
[ ] Soweit mir bekannt ist, bestehen
[ ] Vollmachten für………………………………….
[ ] Betreuungsverfügungen für……………………
[ ] Altersvorsorgevollmachten für…………………
(Kopien hiervon bitte beilegen!)
[ ] Soweit mir bekannt ist, hat d. Betroffene
[ ] kein Vermögen
[ ] Vermögen in Höhe von ca…….. EUR.
Weitere Bemerkungen/ Anregungen/ Vorschläge/ Hinweise:
…………………….
Ort, Datum, Unterschrift
Ich/ wir schließe/n mich/ uns der Anregung, einen Betreuer zu bestellen, an.
Ort, Datum, Unterschrift
Ort, Datum, Unterschrift
Ort, Datum, Unterschrift